通報案例 案例一：白班Baidu Nhomakorabea理師在幫 2 歲的病童執行給藥治 案例一 療，於早上 8:30 給予病人 D5%W 約 300cc 及使 用輸液幫浦滴注，但護理師人員在使用輸液幫浦 時，未檢視輸液幫浦是否關妥及滴數是否設定正 確，早上 11:30 時家屬至護理站表示點滴已經滴 完，護理師至病床檢視時發現輸液幫浦機器門未 關上及未設定滴數，造成點滴已經滴空，床單上 有約 20-30cc 輸液滲漏現象，立即暫停輸液、檢 視注射部位無紅腫，但已造成輸液過量，病童呼 吸有偶發性淺快情形，下午 1 點時發現病童有四 肢抽搐抖動情形。 案例二 案例二：病人於早上 10 點開始使用 heparin 33500u0.45%S 500 ml Keep 23ml/hr，下午 3 點時病人去作 MRI 檢查，回至病房時小夜班護理 人員發現點滴呈現全速，點滴只剩 50CC，藥物 瓶身未寫病人姓名、加入藥物名稱及劑量，經詢 問之後是護佐在病人移床時卸下輸液幫浦後未 將點滴關起來，白班給藥護理人員未在藥物瓶身 做標示。告知值班醫師，醫師囑抽 APTT 及注意 病患有無出血之現象。 背景說明 美國食品及藥物管理局( Food and Drug Administration, FDA ) 異常事件通報中 自 1985 ， 年開始收到數百件輸液幫浦相關之異常事件通 報，其中有多件事件甚至造成病人死亡。此問題 引起關注是起因於美國有 90%的住院病人會經 由血管輸液接受藥物治療。 在 1999-2000 年期間醫療機構通報 2 件因 使用輸液幫浦發生警訊事件，進而引起大家對輸 液幫浦使用潛在問題的討論。美國醫療機構評鑑 聯合會 (JCAHO) 於 2000 年 11 月發佈一篇輸液 幫浦使用之警示訊息。 可能原因 經由使用輸液幫浦給藥造成錯誤的原因： 1. 缺乏標準作業流程：醫療機構並無制定使用 輸液幫浦的作業流程。 2. 不正確的使用儀器設備：機構或單位內有太 多不同機型及廠牌，導致醫護人員在使用各 種不同輸液幫浦時操作或設定時發生錯誤。 3. 醫療機構在使用輸液幫浦給藥未使用 set-based free-flow 之保護蓋，導致輸液全 速滴入病人體內。 4. 錯誤的管路給予藥物：使用可同時放置多條 管路之輸液幫浦，容易造成藥物從錯誤的管 路給予。 5. 點滴瓶(袋)或輸液幫浦上無任何標示(藥物名 稱、劑量、速率等)。 6. 點滴瓶(袋)或輸液幫浦的標籤標示錯誤 點滴 ： 瓶(袋)上的標示與輸液幫浦上的設定速率及 藥名標示不一致。 建議作法 1. 從系統面著手檢視機構內使用輸液幫浦給藥 的標準作業流程，依不同之機型設立標準作 業流程，並在新進人員訓練時加入輸液幫浦

  提醒： 提醒： 設定幫浦輸液前可從掛在幫浦上之稀釋溶液藥物延著管路經由幫浦路 從掛在幫浦上之稀釋溶液藥物延著管路經由幫浦 1. 設定幫浦輸液前可從掛在幫浦上之稀釋溶液藥物延著管路經由幫浦路 徑至病人接受輸液之部位，是否正確連接。 徑至病人接受輸液之部位，是否正確連接。 除了護理人員外 工作過程中最常有機會搬動或操作幫浦 幫浦之 2. 除了護理人員外，在工作過程中最常有機會搬動或操作幫浦之其他專 業人員也應接受操作幫浦之教育訓練。 業人員也應接受操作幫浦之教育訓練。 也應接受操作幫浦之教育訓練 對象：所有醫療院所/ 對象：所有醫療院所/所有醫療人員 發布日期： 009 發布日期：2009年1月 撰寫人：醫策會林佩儒專員 撰寫人：醫策會林佩儒專員 審稿專家： 審稿專家：台北榮民總醫院陳玉枝主任